Cuestionario de apoyo social

Nombre de pila

Apellido

Cumpleaños

Día

Mes

Año

Correo electrónico

Teléfono

Nombre y dirección del lugar de trabajo:

Payroll number

Título profesional:

Nombre del empleador o contratista:

¿Cuánto tiempo llevas trabajando allí?

¿Tiene usted un contrato de trabajo?

Por favor, explique brevemente por qué solicita ayuda social.

¿Actualmente se encuentra mal, lesionado o experimenta algún problema médico?

¿Tiene alguna discapacidad o afección crónica que afecte a su trabajo o a su vida diaria?

¿Ha aportado documentación médica (por ejemplo, informe médico, parte médica)?

¿Actualmente recibe la prestación por incapacidad temporal (SSP) o algún otro beneficio?

¿Has tenido alguna reunión o revisión de bienestar con tu empleador?

¿Qué resultado o apoyo busca usted en CAIWU?

¿Necesita ayuda con adaptaciones en el lugar de trabajo u otros problemas?

¿Hay algo más que desee agregar o que debamos saber sobre su situación?